멘토·상담자원봉사자 양성을 위한

2023년 시민카운슬러대학 수강 신청서

성    명

성   별

남  ,  여

연 락 처

(핸드폰)

생년월일

주     소

주요경력
사항

상담자원봉사자, 멘토

지도자 희망 여부

○,   ×

신청 동기

본인은 23기 시민카운슬러 대학 수강신청서를 제출합니다.

2023년     월      일

신청자 :                 (서명)

본 센터 시민카운슬러대학 수강신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를

수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수)

항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처	교육 프로그램 운영을 위한 수강생 관리	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 수강 신청이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2023년    월    일

성명                   (서명 또는 인)

영주시청소년상담복지센터소장

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