2021년 청소년 특별지원사업 안내

보호자가 없거나 실질적으로 보호자의 보호를 받지 못하는 사회·경제적으로 어려움이 있는 위기청소년에게 생활비·학업지원비 등 현금급여 도는 관련 서비스를 지원하여 청소년의 건전한 성장을 도모하고자 함

□ 지원대상

○ 나이기준 : 만9세 이상 ~ 만18세 이하인 청소년

○ 선정기준

∙ 보호자가 없거나, 실질적으로 보호자의 보호를 받지 못하는 청소년

∙「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」제2조제2호에 따른 학교 밖 청소년

∙「청소년복지지원법」제19조제1항에 따른 교육적 선도 대상자 중에서 비행예방을        위하여 지원이 필요한 청소년

○ 소득기준 : 해당가구의 소득이 기준중위소득 72% 이하

(단 생활지원, 건강지원은 기준중위소득 65% 이하) (별표1 참조)

□ 지원신청

○ 신 청 인 : 청소년 본인 또는 그 보호자, 교원, 사회복지사, 공무원, 청소년상담사, 청소년지도사 등

○ 접수기간 : 2021. 3. 15. (월) ~ 2021. 4. 2.(금)

○ 신청장소 : 영주시청소년상담복지센터 (☎634-1320)

○ 신청방법

∙ 청소년 본인 및 보호자가 청소년상담복지센터 직접 신청

∙ 학교 및 청소년관계기관에서 신청(FAX가능)

○ 신청서류(서식 별첨)

∙ 특별지원 사전 검토서(청소년이 신청하는 경우 작성 제외)

∙ 사회복지서비스 및 급여제공(변경)신청서

∙ 청소년이 속한 가구(실제 생계나 주거를 함께하는 부모에 한함)의 건강보험료 확인서류(납부영수증)

∙ 건강보험료 본인부담금 입증이 어려운 경우 : 소득관련 서류(소득신고서, 급여명세서 등)

□ 지원내용

지원종류	지원 내용	구체적 내용	지원 금액	지원 방법
생활지원	청소년이 일상적인 의․식․주 등 기초생활을 유지하는 데에 필요한 기초생계비와 숙식 제공 등의 지원	가. 의복・음식물 및 연료비 기타 일상 생활에 필요한 기초생계비 나. 숙식 제공	월 50만원 이내	매월 1회
건강지원	청소년이 신체적․정신적으로 건강하게 성장하기 위하여 요구되는 건강검진 및 치료 등을 위한비용의 지원	가. 진찰・검사 나. 약제・치료재료의 지급 다. 처치・수술, 그 밖의 치료 라. 예방・재활 마. 입원, 간호 바. 이송 등 의료목적 달성을 위한 기타 조치사항 * 비급여는 원칙으로는 제외되나, 시․군․구에서 판단하여 지원 * 본인부담액 지원	연 200만원	1년 또는 매월
학업지원	청소년이 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육비용, 건전 육성을 위한 서비스 지원	가. 초・중등교육법 제2조에 따른 학교 입학금 및 수업료 * 대안학교를 포함하며 인가 여부는 불문함 나. 교과서대 다. 초․중등교육법시행령 제97조 제1항제1호·제98조 제1항제1호에 의한 중학교졸업학력검정고시 또는 고등학교졸업학력검정고시의 준비 등 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육비용의 지원	월 15만원 이내 (수업료, 학교운영비) 월 30만원 이내 (검정고시)	월1회, 분기별, 1년 등
자립지원	취업을 위한 지식․기술․기능 및 능력을 향상시키기 위하여 필요한 훈련비의 지원	가. 지식·기술 및 기능 습득을 위한 비용. 나.. 진로상담 비용(적성・흥미 검사 및 상담비용 포함) 다. 직업체험 비용 라. 취업 알선 및 사후지도 비용 ※ 만 15세 이상 청소년만 지원	월 36만원 이내	월1회, 분기별, 1년 등
상담지원	청소년의 건강한 발달을 도모하기 위한 심리․사회적 측면의 상담에 필요한 비용 및 서비스 지원	가. 정신적・심리적 치료를 위한 청소년 본인 및 가족의 상담비 및 심리검사비 나. 상담관련 프로그램 * 집단상담, 특수치료 등 참가비 다. 청소년상담복지센터의 상담지원비는 지원대상이 아님	월 20만원 이내 심리검사비 (연 25만원) 별도	월1회, 분기별, 1년 등
법률지원	폭력이나 학대 등으로 위기상황에 있는 청소년에게 필요한 법률상담 및 소송비용의 지원	가. 소송비용 나. 법률상담비용	연 350만원 이내	1회 지원
활동지원	운영위원회가 청소년의 건전한 성장을 위하여 필요하다고 인정하는 청소년 활동비용 및 서비스 지원	가. 수련활동비 나. 문화활동비 다. 특기활동비 라. 교류활동비 등	월 10만원 이내	월1회, 분기별, 1년 등
기타 지원	운영위원회가 예산의 범위 안에서 필요 하다고 인정한 지원	가. 청소년이 수치심을 느낄 수 있는 외모 및 흉터 등의 교정 나. 청소년의 교복 지원, 수학여행비 지원 등 ※ 기타지원의 금액 결정시에 유사한 지원의 금액 상한액을 참조	(위 제시 내용과 근접한 유형의 지원 상한액을 참조하여 지원규모 결정)	월1회, 분기별, 1년 등

○ 중복지원 금지

∙ 국민기초생활보장법, 긴급복지지원법, 의료급여법, 사회복지사업법, 성폭력방지및피해자보호등에 관한 법률, 가정폭력방지및피해자보호 등에 관한 법률 등 다른 법률에 따라 동일한 내용의 지원을 받지 않는 경우만 지원

※ 동일한 내용의 지원만 금지되며, 다른 항목의 유형은 지원 가능함

<별표 1>

※ 소득기준 산정방법

○ 건강보험료 본인부담금 납부액(노인장기요양보험료 제외)를 기준으로      월평균 소득금액을 산정

□ 2021년 가족 수･가입유형별 건강보험료 본인부담 부과액

- 기준중위소득 65%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	2,007,000	69,016	23,243	69,718
3인	2,590,000	89,069	58,319	89,626
4인	3,170,000	109,494	99,230	110,271
5인	3,742,000	129,761	119,161	131,102

- 기준중위소득 72%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	2,223,000	76,670	33,923	77,328
3인	2,868,000	98,836	77,494	99,502
4인	3,511,000	121,562	114,866	122,988
5인	4,145,000	143,100	138,486	144,660

* ｢보건복지 급여･서비스 기준 관리 및 정보시스템 운영에 관한 규정｣ (보건복지부예규) 제12조제4항에 따른 ‘2021년도 건강보험료 본인부담금 판정기준표(기준중위소득)’에 따름

[서식 제1호]
특별지원 사전 검토서 ※ 특별지원 대상 발굴자가 신청시 작성
수신처 : 영주시장 귀하
소속기관/발굴자		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위 기 유 형 해당 항목 모두 √ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □ 가출청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ (부모)정신과적 문제 □ 조손･한부모가정 □ 기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □ 기초생활수급자 □ 기타(구체적으로 : ) □ 해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □ 재학생(학교/학년 : ) □ 학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢초･중등교육법｣ 초･중학교 등 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴적･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로 : ) □ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □ 기타(구체적으로 : )
지 원 유 형	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 법률지원 □ 상담지원 □ 청소년활동지원 □ 기타(구체적으로 : )
종 합 소 견	□ 긴급지원 대상으로 판단됨 / □ 일반지원 대상으로 판단됨 소견 :
위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2020.1.1>													(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서													처리기간 별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력･ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/ 질병)	취업상태				전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3): ___________, _______ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자 6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수		전화번호
	의
	의
	의
	의
급여계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동･청소년		[ ]초･중･고 학생 교육비 지원			① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년･소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용･입소 [ ]희망키움통장(Ⅱ) [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면서비스		전체 신청		[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청		[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
				[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속･정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ◦ 전기 고객번호 : ◦ 지역난방 열사용자번호 : ◦ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ◦ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의										확 인 (Ⅴ 체크)
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존･비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.										[ ]

2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (Ⅴ체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초･중･고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 ｢국민기초생활보장법｣ 제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (Ⅴ체크)
1. ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5. ｢국민기초생활 보장법｣ 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금･장애인연금 수급권 소멸･상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
8) 민간･공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초･중･고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초･중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ･ 청소년		초･중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초･중･고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타 (타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득･재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공 동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재･연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동･청소년, 기타(차상위본인 부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득･재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

[서식2호-공통서식 별지제1호의2서식]
소득 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원		원
		일용근로	원	원		원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원		원		원
		어업소득	원	원		원		원
		기타(자영업)	원	원		원		원
	재산 소득	임대소득	원	원		원		원
		이자소득	원	원		원		원
		연금소득	원	원		원		원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원		원		원
		공적이전소득2)	원	원		기타(지자체 지원금등)		원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토지		원
	선 박		원			입목재산		원
	항공기		원			어업권		원
	자동차		□ 자동차명 ( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금 ( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지 ( 마리, 원) □ 기타가축 ( 마리, 원) □ 종묘 ( 원) □ 기계･기구류 ( 원) □ 기타 ( 원)			분양권		원
						조합원 입주권		원
						회원권		원
	기타 재산		소계 (A-(B+C+E))				원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액				원
			(B) 다른 재산의 구입액				원
			(C) 부채 상환액				원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액				원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관외 기관 대출금			원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)