2021년 심리검사지원사업 신청서

▣ 신청기관 정보

기 관 명
담당교사
연 락 처 (휴대전화)	☎054) HP:
메일주소

▣ 심리검사

신청검사명	순위	구 분	일 시	학년/반/인원
	1순위	검사실시	월 일 시 분
		결과해석	월 일 시 분
	2순위	검사실시	월 일 시 분
		결과해석	월 일 시 분
	3순위	검사실시	월 일 시 분
		결과해석	월 일 시 분

※ 검사실시 2주 후 검사결과 해석이 가능합니다. 일정 조율에 참고 바랍니다,

본 기관 프로그램의 원활한 진행을 위하여 필요한 지원을 성실히 행할 것을 약속드리며 본 신청서를 제출합니다.

2021년      월      일

신청자                (인)

영주시청소년상담복지센터소장  귀하

※ 이메일(yni1318@hanmail.net) 또는 팩스(634-1319)로 보내주시기 바랍니다.