<붙 임 1>

2021년 청소년 인권 보호를 자살예방프로그램

「높이 날아올라 새롭게」 신청서

신청 학교	학 교 명
	주 소
담당 교사	이 름		직 위
	연 락 처 (핸드폰)		e-mail
대 상	청소년 인원	총 ( ) 명
서비스 제공내용	집단상담	- 실시내용 : 학교별 1회, 2회기, 15명 내외의 집단상담 - 참여대상 : 학교별 해당 대상자 (이름: ) - 1차 희망일정: ( 월 일 ∼ 월 일 매주 요일) 2차 희망일정: ( 월 일 ∼ 월 일 매주 요일) ※ 추후, 조정될 수 있음.
본교는 「높이 날아올라 새롭게」프로그램의 원활한 진행을 위해 필요한 지원을 성실히 이행할 것을 약속드리며 본 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인(교사) (서명) 추천인 학교장 (직인) 영주시청소년상담복지센터소장

※ 사전 전화(634-1318)협의 후, 팩스(634-1319)로 신청바랍니다.